Parcours de santé
Pas toujours évident de s’y retrouver dans le paysage des dispositifs de coordination. Entre les Dispositifs spécifiques régionaux (DSR), les Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC), les réseaux de santé, les Méthodes d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soin dans le champ de l’Autonomie (MAIA), les plateformes territoriales d’appui (PTA), les Coordinations Territoriales d’Appui (CTA) et tous les autres systèmes pour les Personnes en situation dite « complexe »… , il y a de quoi en perdre son latin. C’est la raison pour laquelle les dispositifs d’appui à la coordination (DAC) ont vocation à rationaliser la donne.
L’objectif des DAC est clairement affiché : orienter, prendre en charge et coordonner les relations avec les acteurs sur un territoire donné. Mais aussi faciliter les parcours de soins complexes.
Comment ? En informant, orientant et accompagnant les professionnels des secteurs médical, paramédical et social, mais aussi les usagers et les familles.
Au-delà de l’enjeu sanitaire, cette (r)évolution s’avère un véritable défi humain, social, logistique, juridique et organisationnel. « La quantité est parfois l’ennemi de la qualité » : cette maxime a peut-être guidé la réflexion du décideur public au moment d’instaurer les DAC. Quoi qu’il en soit, leur mise en place définitive – à partir de juillet 2022 – s’inscrit bien dans une logique d’optimisation des services.
En fonction des départements, il y eu ou pas des rapprochements et l'intégration de certains CLIC dans les DAC. Dans la mesure où les CLIC sont rattachés aux Conseils départementaux, certains ont "collaboré" avec l'Etat, d'autres pas… On peut s'interroger sur l'avenir des CLIC, mais des travaux sont en cours au sein de l'Association Nationale des CLIC (ANCCLIC) avec une volonté de contribuer aux réflexions des instances de représentation nationale; au sein de la FACS, l'ANCCLIC promeut une structuration des DAC autour d'espace collectif permettant un véritable décloisonnement entre le sanitaire, le médico-social et le social.
Laurent Cenard a participé à l’instauration d’une des premières plateformes territoriales d’appui (PTA) en France, véritables prémices des DAC actuels. Il estime que les dispositifs dédiés à la prise en charge sanitaire et sociale de situations complexes qui se sont multipliés ces dernières années doivent évoluer :
« Certes, ces dispositifs apportaient un appui aux professionnels et un service non négligeable de coordination pour favoriser le retour et le maintien du patient à domicile. Malgré cela, il faut aussi avouer que leur nombre, un découpage territorial variable, le manque d’articulation entre les dispositifs rendaient l’ensemble de ces ressources peu lisibles pour l’ensemble des acteurs. Certains déploraient un véritable manque de lisibilité organisationnelle. Le législateur a donc opté pour la simplification administrative, organisationnelle et opérationnelle »,
tempère celui qui est également chercheur universitaire avec « les modalités de coordination » pour spécialité.
Autre faiblesse de ces dispositifs en voie de disparition, souvent pointée du doigt : une activation aléatoire selon les territoires et en fonction de l’appui des agences régionales de santé (ARS). Plutôt que disparition, il faudrait davantage employer les termes de « regroupement ».
Cette fusion est pilotée par les ARS dans le cadre de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé (OTSS) de juillet 2019. En ce sens, il s’agit d’envisager les DAC comme un élément concret de réforme de l’organisation du système de santé.
Une chose est sûre : l’objectif des DAC se comprend dès l’appellation du dispositif avec l’ambition d’optimiser la coordination des interventions professionnelles, et la rendre plus lisible/compréhensible aux yeux des professionnels et des familles. Si l’ambition est une chose, la mise en œuvre en est une autre car cette évolution nourrit bien des questions sur le fonctionnement des DAC.
En pratique, lorsqu’ils sont face à une situation complexe, les professionnels de santé (libéraux ou hospitaliers, personnels des établissements de santé publics, professionnels des champs social et médico-social) du territoire* peuvent contacter le DAC, à l’aide d’un numéro unique.C’est ensuite à l’équipe pluriprofessionnelle interne au DAC, composée de médecins coordinateurs, d’infirmières coordinatrices, de professionnels du social (assistante sociale, conseillère en économie sociale et solidaire), de psychologues, d’envisager la réponse la plus adaptée.
Une réponse plurielle à en croire les missions-clés attribuées aux DAC : information et orientation vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire ; appui à l’organisation des parcours complexes, dont l’organisation des admissions et des sorties des établissements ; appui opérationnel et logistique aux projets des professionnels en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination.
Pour celles et ceux qui verraient les DAC comme un guichet unique et gratuit exclusivement à l’écoute et au service des professionnels et des structures institutionnelles, privées ou associatives qui font face à des personnes en situation de santé et de vie complexe – cette vision est partielle.
Les DAC doivent aussi informer, orienter et accompagner les patients et leur entourage quel que soit l’âge ou la pathologie (polypathologies, cumul de difficultés sociales et/ou de santé, isolement…).
« En clair, une information sur les ressources médicales, soignantes et administratives disponibles à proximité sera apportée aux usagers et aux familles pour répondre à leurs besoins »
résume Laurent Cenard.
Pas question pour autant de faire l’impasse sur l’expertise du professionnel de santé au profit d’une liaison directe entre le citoyen et le DAC. Le professionnel de santé, à commencer par le médecin traitant, demeure le trait d’union entre les usagers et les DAC comme le rappelle Laurent Cenard : « En réalité, jusqu’ici les interactions variaient selon les dispositifs. Certains n’avaient pour interlocuteurs que les professionnels de santé, d’autres permettaient aux personnes malades de les solliciter directement. Ils recontactaient ensuite le médecin traitant de la personne concernée. Le cadre est important mais il est aussi nécessaire de s’adapter en fonction de l’histoire des dispositifs, du territoire et des problématiques rencontrées ».
Qu’à cela ne tienne, seule une évaluation d’ici deux ans permettra de mesurer toute la pertinence de la nouvelle organisation. En attendant, l’évolution est en marche forcée et elle apparaît tout aussi complexe que les situations que devront gérer les professionnels des DAC. « Nous sommes dans une situation où des structures avec une histoire, une culture, un fonctionnement différent doivent fusionner et se rapprocher. C’est forcément compliqué. D’autant plus que lorsque les unes se concentraient sur la coordination, les autres travaillaient davantage à la mise en place de synergies entre les acteurs. Je ne parle même pas de la question de l’intégration des ressources humaines salariées des anciennes structures. L’intérêt d’un regroupement est d’enrichir les compétences pour plus d’efficacité, or il apparaît que dans certains cas la fusion entraîne une perte de compétences car les personnes quittent tout simplement la structure. Une question centrale se pose : vaut-il mieux repartir d’une feuille blanche pour impulser une nouvelle dynamique ou faut-il capitaliser sur l’expérience et les cultures des structures qui préexistaient jusqu’ici sur le terrain ? », s’interroge le chercheur.
Pour les associations, la question est essentielle, elles qui avaient, au cours des années, noué des relations particulières avec les différents dispositifs et avaient fini par identifier des interlocuteurs privilégiés. Le travail sera à refaire avec les équipes des DAC. Il conviendrait que les porteurs de DAC se rapprochent des associations et expliquent comment le nouveau dispositif s’inscrit dans la continuité de l’offre d’information et d’orientation proposée jusqu’ici.
*Les territoires et les périmètres inhérents sont définis localement par les Agences régionales de santé, en fonction de la structuration de l’offre sanitaire, sociale et médico-sociale existante.
Le médecin traitant reste le pivot de l’organisation de la prise en charge. D’ailleurs le législateur a précisé que le DAC devait être activé « sur suggestion d’un professionnel ». Une manière de prévenir toute exclusion du médecin gérant la démarche. Ce dernier est donc bien l’interlocuteur principal du DAC, même si le patient doit nécessairement être informé de la saisie du DAC par le médecin. Il doit d’ailleurs indiquer sa non-opposition. Ce dispositif ne doit pas faire oublier une réalité : tous les patients n’ont pas de médecins traitants, auquel cas, les DAC sont appelés à trouver des solutions au cas par cas.
À la mi-2020, 91 % des 118 DAC constitués ou en construction avaient pour entité juridique le régime associatif.
Source : Panorama ANAP, Septembre 2020
La preuve par l’exemple
« Un enfant polyhandicapé vit en France depuis peu avec ses parents et ses frères. La famille n’a pas de médecin traitant. Le DAC, sollicité par un éducateur, mobilise la MDPH et les services sociaux pour l’activation des droits et la recherche de prise en charge financière des produits non remboursés. Il assure la mise en place d’aides humaines pour accompagner l’enfant, fait le lien avec l’éducation nationale. Il vient en appui au parcours, particulièrement sur la prise en charge médicale pour que les soins soient assurés. Les professionnels interviennent en lien étroit avec les professionnels du DAC et l’ensemble de l’équipe de soin dès que nécessaire. »
Ressources
M-FR-00005383 – Etabli en octobre 2021
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