Quelles pistes pour réformer le système de santé ?

La LFSS (loi de financement de la sécurité sociale) est voté tous les ans à l’Assemblée nationale et au Sénat. Elle génère des inquiétudes tant de la part des patients et des acteurs de santé. Comment concilier l’impératif de lutte contre le déficit public et l’intérêt des patients, tout en conservant une qualité de soins qui demeure l’une des meilleures au monde ? En toute impartialité, Innov’Asso a choisi de mettre en exergue les positions de différents experts qui se sont interrogés sur notre système de santé. Ils nous livrent quelques pistes de réflexion sur la façon de le réformer.

Etat des lieux

Il faut des réformes de fond et pas des réformettes

Angèle Malâtre-Lansac, Directrice adjointe de l’Institut Montaigne

Les dépenses publiques de santé et de soins de longue durée devraient atteindre au total 9.5 % du PIB en 2060 dans les pays de l’OCDE. En France, chaque année le Parlement vote un objectif de dépenses de l’Assurance Maladie appelé officiellement ONDAM : objectif national des dépenses d’assurances maladies. Cette année, l’objectif annoncé par Marisol Touraine est clair : réaliser 3,4 milliards d’économies en matière de santé. Les dépenses de santé ne pourront donc pas augmenter de plus de 1,75 % en 2016 (selon les chiffres de la caisse nationale d’assurance maladie).

Fondateur du cabinet Astérès, et auteur du rapport La santé en 2030, l’économiste Nicolas Bouzou rappelle que les dépenses de santé sont amenées à augmenter considérablement en raison du vieillissement démographique, de l’augmentation des ALD (affection longue durée), mais aussi parce que la santé est ce qu’on appelle en économie « un bien supérieur », autrement dit sa part augmente plus vite que les revenus. « Plus on est riche, plus on investit une part importante de ses revenus en santé », précise-t-il.

Pour Angèle Malâtre-Lansac, directrice adjointe de l’Institut Montaigne, réformer s’avère compliqué, car les gens ont peur d’aller vers un système moins performant, mais c’est néanmoins indispensable. « Il faut des réformes de fond et pas des réformettes. Cela prendra 5 à 10 ans, et passera sans doute par une territorialisation de l’organisation des soins au sein des grandes régions. L’objectif est de les rendre plus autonomes ». C’est l’objectif des groupements hospitaliers de territoire (GHT) mis en place par la loi de santé 2016 qui vise à mutualiser et coordonner l’offre de soin sur un territoire donné.

Ne pas rogner sur l’innovation

S’il y a bien un poste de dépense sur lequel il ne faut pas lésiner, c’est l’innovation. Pourtant, elle coûte cher. « L’immunothérapie va révolutionner le traitement de certaines maladies, mais les médicaments ciblés sont très onéreux. De même que les techniques d’imagerie. Néanmoins, ils sont une bonne nouvelle au sens où ils apportent des solutions », ajoute Nicolas Bouzou. D’où l’intérêt de faire des gains de productivité à tous les étages si on veut assumer ces innovations. Si l’innovation n’est pas un poste qui fera l’objet de restrictions budgétaires, sur quels postes convient-il de réfléchir ?

Sortir de la vision hospitalo-centrée

La réduction des coûts d’hospitalisation peut permettre d’importantes économies

Nicolas Bouzou, Economiste, Fondateur du cabinet Astérès

Angèle Malâtre-Lansac souligne aussi que le système actuel est beaucoup trop « hospitalo-centré », ce qui correspond à une vision datée de la médecine. « Nous prônons un meilleur accompagnement dans le suivi thérapeutique, lequel passe par une médecine de ville plus structurée afin de désengorger l’hôpital, sachant qu’on vit désormais beaucoup plus longtemps avec une ALD », explique-t-elle.

Une vision que partage Nicolas Bouzou, selon lequel « la réduction des coûts d’hospitalisation peut permettre d’importantes économies. Même si la médecine de ville coûte cher, ce n’est pas comparable. D’où l’intérêt de développer l’ambulatoire ». Le virage ambulatoire permettrait de réaliser 841 millions d’économie d’ici à 2017, dont 171 millions dès 2016. Mais que faire des structures hospitalières ? C’est évidemment plus facile pour les pouvoirs publics, explique-t-il, de faire pression sur les laboratoires pharmaceutiques plutôt que de réformer le système hospitalier.

Le virage ambulatoire est d’autant plus pertinent que certains traitements ne rendent plus l’hospitalisation nécessaire. C’est par le cas de ceux qui ont été mis en place pour guérir l’hépatite. Ils permettent en effet d’éviter les complications vers des cirrhoses qui supposaient de garder les patients en observation. Compte tenu que les risques sont désormais réduits de façon très conséquente, il serait peut -être pertinent d’accélérer le virage de l’ambulatoire d’hépatologie. Reste que le message est difficile à faire passer car les hôpitaux sont souvent les premiers employeurs d’une région.

Simplifier un système trop « complexe »

Le site du Ministère de la santé a certes été remodelé, mais il faudrait aller beaucoup plus loin encore. Et s’inspirer des pratiques étrangères, notamment des pays nordiques

Angèle Malâtre-Lansac, Directrice adjointe de l’Institut Montaigne

Le CAE (Conseil d’analyse économique) est un think-tank placé sous la tutelle de Matignon mais dont les travaux n’engagent pas le gouvernement. Cette structure a publié le 20 janvier dernier une note assez remarquée baptisée  « Pour une gouvernance plus transparente et plus efficace de la protection sociale ». Rédigée par deux économistes, Antoine Bozio (Directeur de l’Institut des politiques publiques) et Brigitte Dormont (Professeure d’économie à l’université Paris Dauphine et Directrice de la Chaire Santé de la Fondation du Risque), elle met en avant la « complexité » du système actuel. Afin d’y remédier, ils proposent notamment de créer deux pôles de protection sociale avec des sources de financement distinctes. Le premier serait payé par l’impôt et intégré au budget de l’Etat, et comprendrait la famille, la maladie et la lutte contre la pauvreté. L’autre pôle serait quant à lui contributif, et assis sur les cotisations sociales, pour tous les revenus de remplacement, c’est-à-dire les retraites, l’assurance-chômage et les indemnités journalières.

Pour Angèle Malâtre-Lansac, le système est effectivement trop complexe. A ses yeux, le débat sur les complémentaires santé, notamment, reste trop « technique ». Il est donc urgent, selon elle, de simplifier le système. « Le site du Ministère de la santé a certes été remodelé, mais il faudrait aller beaucoup plus loin encore. Et s’inspirer des pratiques étrangères, notamment des pays nordiques », affirme-t-elle. Le débat autour des complémentaires et la simplification du système ont-ils une relation avec la refonte du site du ministère ?

… et trop opaque

Elle plaide aussi en faveur d’un système moins opaque : « Trop peu de pédagogie est déployée et le système actuel n’est pas assez transparent sur le sujet de la qualité des soins, d’où le succès des hebdos qui titrent par exemple sur le classement des hôpitaux ». Rien à voir, précise-t-elle, avec le système britannique du Nice, mis en place par le NHS, qui fournit ce type d’informations.

De manière générale, il convient de s’inspirer des modèles étrangers. Le paiement à l’acte tel qu’il se pratique en France est-il le plus pertinent ? En Grande-Bretagne, les médecins sont salariés par l’état et ne gagnent pas davantage s’ils voient plus de patients. Sur ce questionnement de la tarification à l’activité, on peut noter aussi que le gouvernement prend conscience des limites du système : il a mis en place en novembre dernier une mission confiée à l’ancien député Olivier Véran sur les « effets pervers de la T2A ». L’ancien député de l’Isère a ainsi été chargé d’étudier la piste d’une dotation modulée à l’activité. Mais aussi de réfléchir à des propositions concrètes pour réformer le financement de la recherche et de l’innovation dans les établissements de santé.

« Sanctuariser » un budget sur la question du cancer

Si on ne fait rien, des changements brutaux seront nécessaires

Nicolas Bouzou, Economiste, Fondateur du cabinet Astérès

Le confort de soins, leur qualité ou le panier de services médicaux pris en charge va-t-il baisser ? Face aux pressions budgétaires, cette question inquiète à juste titre les patients. Même si l’état continuera à financer, il n’est pas exclu que des ajustements s’imposent. Une commission d’enquête est en cours à l’Assemblée Nationale sur le financement des transports pour les patients atteints de maladies chroniques.

Pour Nicolas Bouzou, il est inenvisageable d’y toucher. Pour lui, tous les frais afférents aux maladies chroniques, et notamment au cancer, doivent être pris en charge. « Un budget doit être sanctuarisé sur ces maladies », recommande-t-il. Il n’en demeure pas moins qu’à ses yeux, l’Assurance Maladie ne pourra pas tout prendre en charge : «  Si on ne fait rien, des changements brutaux seront nécessaires. A l’heure actuelle, le système ne repose que sur l’abnégation des personnels hospitaliers. A terme, il y aura forcément une montée en puissance des complémentaires de santé ». Le temps d’un quinquennat est-il suffisant pour entreprendre des réformes ? Encore faudrait-il, selon lui, les mener à bien dès le début du mandat, mais les pouvoirs publics n’y sont pas préparés.

Plafonner les restes à charge ?

Dans le même esprit, la note du CAE mentionnée plus haut conclut que le respect de l’ONDAM doit nécessairement passer par une maîtrise des dépenses de ville et une réforme du parcours de soin. En outre, les déremboursements se traduisent par un reste à charge de plus en plus important pour les patients : « un centième de la population subit un reste à charge supérieur à 5.000 euros par an». La note propose donc de plafonner les restes à charge : « les individus dont le reste à charge annuel cumulé dépasse une somme donnée seraient couverts à 100% par la couverture publique sur le champ de la dépense reconnue. »

Donner plus de compétences aux pharmaciens

Pour Nicolas Bouzou, il faudrait donner plus de compétences aux pharmaciens. « Dans plusieurs pays, on peut se faire vacciner dans les pharmacies. Il faut que les généralistes se recentrent sur leur cœur de métier. Un pharmacien est capable de mettre un bâtonnet dans la gorge pour diagnostiquer une angine. Quant à l’hôpital, il doit être le recours ultime. Or on y trouve toute une série de gens qui n’ont rien à y faire », explique-t-il. Il appelle de ses vœux une réforme systémique, laquelle suppose un changement de culture.

Miser sur les nouvelles technologies

« Elles représentent un vrai gisement d’économie et la promesse d’une meilleure qualité des soins. Nous sommes très en retard par rapport au Danemark, à la Suède ou au Canada », analyse Angèle Malâtre-Lansac. La digitalisation du système de santé est en effet un enjeu important. A ce titre, le développement de la e-santé est une action à mettre en œuvre rapidement, grâce notamment à l’utilisation des bases de données médico-administrative (du type SNIIRAM). La démarche d’Open Big Data permet de mieux comprendre notre système de santé et de lutter contre les abus et les fraudes.

Baisser le prix des médicaments et favoriser la prescription des génériques et des biosimilaires?

Marisol Touraine s’est engagée à ne pas aller vers le déremboursement. Les auteurs de la note du CAE s’interrogent également sur l’importance du poste médicaments dans les réductions de dépenses de santé : « L’analyse des comptes de la santé des années récentes montre que l’essentiel des économies a été réalisé sur le médicament via le développement des génériques et les politiques actives de baisses de prix. (…) Comme le souligne la CNAMTS, utiliser le médicament comme source d’économie n’aura qu’un temps. Ce n’est d’ailleurs pas souhaitable à terme, car de nombreuses innovations médicales sont attendues dans le domaine du médicament ».

L’essentiel en 6 points

1. Marisol Touraine a annoncé son souhait de réaliser 3,4 milliards d’économies en matière de santé. Pourtant, les dépenses de santé sont amenées à augmenter considérablement en raison du vieillissement démographique et de l’augmentation des ALD.

2. Il est donc important de réformer en profondeur le système de santé.

3. Certains postes ne devraient pas être affectés : l’innovation (car elle est porteuse d’espoirs ?), et les dépenses afférentes à l’accompagnement des personnes victimes d’un cancer.

4- C’est donc les frais hospitaliers qui pourraient être réduits, et cela a déjà commencé avec le virage ambulatoire.

5-Différents think tanks et experts de la santé appellent de leurs vœux un système moins complexe et plus transparent, avec peut être une réforme du paiement à l’acte.

6- Différentes autres options sont envisagées comme le plafonnement des restes à charge ou encore des compétences accrues pour les pharmaciens.

Pour aller plus loin

- Quel avenir pour les dépenses de santé ? Note de l’OCDE
http://www.oecd.org/fr/eco/croissance/d%C3%A9penses-de-sant%C3%A9.pdf

- La santé en 2030. Note du cabinet Astérés
http://www.asteres.fr/actualites/la-sante-en-2030

- Gouverner la protection sociale : transparence et efficacité
http://www.cae-eco.fr/IMG/pdf/cae-note028.pdf

- Accès aux soins : en finir avec la fracture territoriale
http://www.institutmontaigne.org/fr/publications/acces-aux-soins-en-finir-avec-la-fracture-territoriale

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